Mutuelle et remboursement des soins ophtalmologiques

Le remboursement des soins ophtalmologiques par la sécurité sociale est impacté par ce que l’on appelle le parcours des soins. La mutuelle remboursera le reste à charge. Quelles sont les modalités de remboursement ? Quelle est la partie remboursée par la sécurité sociale ? Une fois le reste à charge remboursé par la mutuelle, le remboursement est-il intégralement effectué ? Toutes les informations dans cet article.

Le remboursement de la sécurité sociale 

Le remboursement de la sécurité sociale est impacté par le parcours de soins du patient. Les soins ophtalmologistes ont la possibilité de bénéficier de ce que l’on appelle le parcours de soins spécifique. En d’autres termes, l’assuré n’a pas l’obligation de consulter un médecin traitant dans certains cas avant de se rendre chez son ophtalmo.

Deux cas se présentent :

  • Dans la plupart des cas, le patient a tout intérêt à respecter le parcours de soins coordonné, c’est-à-dire qu’il doit consulter un médecin généraliste qui lui fournira une ordonnance pour se rendre chez l’ophtalmologiste. Si le patient respecte ce parcours, la sécurité sociale remboursera la visite à hauteur de 70%.
  • Le remboursement de la sécurité sociale se fera également dans ces conditions si l’assuré consulte pour une prescription ou un renouvellement de verres correcteurs, ou pour des actes de dépistage et suivi d’un glaucome.

Le remboursement de la sécurité sociale est basé sur un tarif de base, dit tarif de convention.

Attention, si votre praticien est conventionné secteur 2, il a la possibilité de fixer des honoraires libres ; par ailleurs les remboursements établis par la sécurité sociale sont moins élevés.

Les mutuelles : une complémentaire intéressante

Si vous êtes salarié au sein d’une entreprise, votre employeur a l’obligation de souscrire à une mutuelle pour le compte de ses salariés. Il a également l’obligation de cotiser pour ces mutuelles à hauteur de 50%.

En tant que salarié, vous avez souvent le choix entre différentes formules : les indications données sont fondées sur le remboursement du tarif conventionnel.

Ainsi, pour les soins ophtalmologistes, le tarif conventionnel de la sécurité sociale est fixé à 30€ pour les ophtalmos de secteur 1. Si votre médecin est conventionné en secteur 1 et que vous avez suivi un parcours de soins, vous serez remboursé sur une base de 70% de ce tarif soit 21€. Si votre mutuelle propose une garantie soins médicaux de 100%, votre mutuelle prendra en charge le différentiel, soit 9€.

Certaines mutuelles proposent des garanties soins médicaux sensiblement plus élevées : 150%, 200% … afin de couvrir les dépassements d’honoraires. N’hésitez pas à comparer les offres des mutuelles !

Qui a droit à la mutuelle d’entreprise ?

Comme salarié de votre entreprise, vous avez l’obligation d’accepter la complémentaire santé de votre employeur.

Si vous êtes licencié de votre entreprise, vous pouvez faire jouer la portabilité et conserver votre mutuelle pendant la durée de vos droits au chômage.

Certaines entreprises permettent également l’accès aux ayant droits : conjoints, enfants, ascendants.

Renseignez-vous auprès de votre service ressources humaines.

Si vous avez souscrit à la mutuelle de votre conjoint comme ayant droit et que vous ne souhaitez pas la résilier, vous avez la possibilité de la conserver sous réserve de présenter un justificatif d’adhésion à votre nouvel employeur