L’Afssaps et l’InVS ont été informés d’un cas de confusion entre deux dosettes (ou unidoses) contenant respectivement de la chlorhexidine et du sérum physiologique. Un nourrisson de deux mois a ainsi reçu, à l’occasion d’un lavage de nez, une dosette de chlorhexidine à la place de sérum physiologique.

Cette confusion a eu lieu au domicile des parents et a conduit à la survenue de crises convulsives. L’enfant a été hospitalisé pour une prise en charge en urgence ; il est aujourd’hui en bonne santé.

L’Afssaps souhaite rappeler que l’utilisation des unidoses nécessite une lecture attentive de l’étiquette avant l’administration pour éviter tout risque de confusion entre des produits dont les finalités sont différentes. L’Afssaps mène actuellement une réflexion sur ce type de confusions dont les résultats permettront d’élaborer des recommandations sur l’utilisation de ces unidoses.

Le sérum physiologique est un liquide incolore utilisé pour nettoyer le nez, les oreilles et les yeux des nourrissons. La chlorhexidine est une solution antiseptique qui est utilisée pour désinfecter les plaies et effectuer, notamment, les soins de cordon ombilical après la naissance. Ces solutions sont commercialisées sous forme d’unidoses (dosettes) en pharmacie et en grande surface.

Des confusions entre ces petites dosettes ont déjà été rapportées à l’Afssaps. De nombreux produits sont présentés sous cette forme, tels que des médicaments, des produits cosmétiques mais également des dispositifs médicaux, des biocides.

Source : Afssaps

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