Entre la 1ère et la 1 000ème transplantation rénale 21 ans se sont écoulés ! Fait marquant : toutes deux ont été réalisées par le Professeur Jacques Petit, chef du service d’urologie et transplantation du CHU d’Amiens. Le point pour mieux comprendre la greffe de rein.

Au CHU d’Amiens, 60 à 80 patients de tous âges, enfants et adultes sont transplantés chaque année par son équipe en collaboration avec celle du Professeur Gabriel Choukroun, chef de service de néphrologie dialyse réanimation et transplantation. Cette forte activité tient à l’excellence des chirurgiens, notamment des urologues mais aussi au travail des équipes de la coordination des prélèvements, de néphrologie, d’anesthésiologie, de radiologie et de biologie. En célébrant cet événement, le CHU affirme son rôle de référent régional et interrégional dans le domaine de la greffe de rein.

Le nombre de greffés suivis à Amiens augmente régulièrement. Il est même probable qu’à terme il y ait autant de transplantés que de dialysés en Picardie. Les patients sont adréssés par les néphrologues des centres périphériques et les médecins traitants. Ces praticiens assurent aussi leur suivi mais le CHU demeure référent dès que survient un problème ou une complication sérieuse. Selon la gravité, les équipes interviennent en urgence ou dispensent un conseil par téléphone ou encore examinent le patient en consultation ou en l’hospitalisant.

Activité de Transplantation du CHU d’Amiens
Première greffe le 5 avril 1989
Millième greffe le 2 août 2010
Origine des patients greffés au CHU
– Picardie 755
– Pas de Calais 154
– Région parisienne 57
– Diverses origines 34
Au 31/12/2009 pour 965 greffes réalisées, 698 patients vivaient avec un greffon fonctionnel. La durée de vie moyenne d’un greffon est de 13 à 15 ans.

La greffe, seule alternative à la dialyse à vie
Avant la greffe, le malade souffrant de dysfonctionnements rénaux doit se rendre 3 fois par semaine à l’hôpital, à chaque fois 4 à 6 heures, pour filtrer son sang avec une machine spéciale : c’est la dialyse. La machine remplace le travail des reins.
La dialyse est un traitement lourd et pénible qui altère la qualité de vie et la santé générale. C’est particulièrement vrai pour les enfants : connectés 600 heures par an à une machine, ils n’ont plus de scolarité normale. Ils suivent aussi un régime alimentaire strict et prennent de nombreux médicaments. La dialyse les fragilise physiquement, avec des retards de croissance à la clé. C’est pourquoi les enfants dialysés sont prioritaires sur la liste d’attente de reins.
Grâce à la greffe du rein le patient retrouve une vie normale, avec une activité professionnelle, sportive et une véritable liberté de mouvement. Comme elle fatigue moins l’organisme, la greffe permet au patient de vivre plus longtemps.
D’une manière générale, la greffe est envisagée quand la fonction rénale se dégrade et que seul le remplacement de l’organe défaillant peut permettre son amélioration et éviter la dialyse. La greffe rénale est la greffe la plus pratiquée et celle pour laquelle il existe la demande la plus importante en France. En 2009, elle représente près des 2/3 des greffes en France.
Selon les statistiques, pour le rein, la survie du greffon à 5 ans est de 80% contre 66% il y a 15 ans et d’une manière générale plus de la moitié des personnes greffées décèdent pour des raisons totalement indépendantes de leur greffe.

La transplantation, un travail d’équipe qui implique la participation de nombreux acteurs
– La Coordination du prélèvement est indispensable pour assurer la logistique du prélèvement à Amiens mais aussi dans tous les hôpitaux de la région autorisés à prélever. Dans ce cas, ils se rendent sur place avec l’équipe mobile de prélèvement constituée par les urologues du service.
– Le service d’Urologie a un rôle fondamental. Les urologues font les prélèvements à Amiens mais aussi dans toute la région ; pour des raisons pratiques, il s’agit d’une activité quasi exclusivement nocturne. Ils enchaînent en faisant la transplantation. La transplantation doit toujours être effectuée le plus rapidement possible pour améliorer les résultats en diminuant le délai entre le prélèvement et la greffe. Il faut donc en permanence adapter l’organisation du bloc à cette chirurgie urgente et délicate. Ensuite, ils participent au suivi et à la prise en charge des complications chirurgicales si elles surviennent. Tous les urologues participent à l’activité de prélèvement à la greffe et à la prise en charge des complications dans le cadre d’une astreinte 24h/24.
– Le service de Néphrologie prend en charge les patients dès le retour de bloc pour l’hospitalisation initiale en soins intensifs et les hospitalisations ultérieures éventuelles en collaboration si nécessaire avec les urologues. Les néphrologues doivent gérer le traitement immuno suppresseur qui permet d’éviter le rejet de greffe et assurer la prévention, le dépistage et le traitement des complications en particulier infectieuses. Ce suivi est assuré en consultation mais aussi en hôpital de jour pour diminuer les hospitalisations classiques. Les biopsies de greffons sont maintenant faites en hôpital de jour. Comme en urologie, tous les néphrologues sont impliqués dans la prise en charge des greffés dans les différentes unités du service (soins intensifs, réanimation, néphrologie clinique, hôpital de jour et consultation). Cette activité est en augmentation régulière en raison de l’augmentation constante du nombre de greffés. Une astreinte 24h/24 est effective pour les patients, les correspondants médicaux et pour répondre aux propositions de reins.
– Le service d’Anesthésie réanimation prend en charge la gestion médicale du prélèvement et l’anesthésie pour les transplantations. Là aussi, tous les médecins participent à cette activité dans le cadre d’une garde sur place.

Le rôle indispensable des laboratoires
– L’unité d’histocompatibilité en hématologie qui réalise les crossmatch (tests de compatibilité avant la greffe) et les recherches d’anti corps chez les receveurs avec des techniques de plus en plus sophistiquées qu’il faut en permanence mettre au point.
– Le laboratoire de pharmacologie est indispensable pour le dosage de tous les médicaments anti rejet. Ceci permet d’adapter la posologie du traitement.
– Le laboratoire de virologie qui travaille en urgence pour les prélèvements mais doit aussi en permanence développer des techniques de plus en plus sensibles de détection des virus après la transplantation car les complications virales sont extrêmement fréquentes après la greffe.
– Le laboratoire d’anatomopathologie avec un médecin qui s’est spécialisé en pathologie rénale et en pathologie du rein greffé, très spécifique.
– Le laboratoire de parasitologie et celui de bactériologie sont également indispensables pour la prise en charge des greffés qui sont immunodéprimés.
– Le laboratoire d’exploration fonctionnelle vasculaire s’est également spécialisé dans le doppler des greffons et ses médecins sont régulièrement amenés à effectuer des dopplers en urgence.
– Le service de radiologie doit en permanence être disponible pour l’imagerie des greffons et des complications infectieuses. Il participe également à la prise en charge avec la radiologie interventionnelle pour les sténoses des artères du greffon.
En réalité, tous les services de l’hôpital sont impliqués dans la prise en charge des greffés.
L’activité de transplantation est un travail d’équipe impliquant de nombreuses unités de l’hôpital. Elle est un moteur de développement de nouvelles techniques.

La chaîne du don à la greffe : une course contre la montre

1- L’équipe médicale veille au maintien en état de fonctionnement des organes de la personne décédée en vue d’un éventuel prélèvement
2- L’équipe de coordination cherche à connaître la volonté du défunt sur le don de ses organes. Elle consulte le registre national des refus. Si le défunt n’y est pas inscrit, elle s’entretient avec les proches.
3- Des analyses de laboratoire et des examens d’imagerie sont effectués pour évaluer la qualité des greffons et trouver le receveur ayant des caractéristiques proches de la personne décédée.
4- Le prélèvement des organes se déroule au bloc opératoire. Technicité, rapidité et précision : la qualité des greffons dépend aussi du prélèvement. Une fois l’opération effectuée, le corps est préparé et rendu à la famille. Un donneur permet de greffer 4 personnes en moyenne.
5- La répartition des organes est gérée par l’Agence de Biomédecine à Paris qui propose aux équipes médicochirurgicales les reins pour un ou plusieurs patients selon des règles strictes.
6- Les greffons sont placés dans des glacières puis transportés très rapidement vers les hôpitaux où auront lieu les greffes. Les moyens de transport peuvent varier : ambulances, train, avion… Pour un rein, le délai entre le prélèvement et la greffe ne doit pas excéder 24h.
7- La préparation préalable du rein par les chirurgiens dure environ 1h30 puis 3h pour la greffe en elle-même.
8- Après l’intervention chirurgicale, la personne greffée est hospitalisée une douzaine de jours à minima dans le service de néphrologie. Elle suivra un traitement à base de médicaments anti-rejets pour éviter le rejet de l’organe greffé.

L’impact médico-économique positif de la greffe
D’après une étude de l’Assurance Maladie, la prise en charge de l’insuffisance rénale a représenté plus de 4 milliards d’euros en 2007, qui se répartissent en 77% pour l’hémodialyse, 5% pour le traitement sous dialyse péritonéale et 18% pour la greffe de rein.
Le coût moyen des soins varie fortement selon le mode de traitement. L’hémodialyse est le mode de traitement le plus coûteux, en moyenne près de 89 000 euros par an. La dialyse péritonéale coûte environ 64 500 euros par an. Quant au coût de la greffe il évolue dans le temps : environ 86 500 euros pour la première année et 20 000 euros les années de suivi. L’année de la greffe, les dépenses de pharmacie et de transport sont importantes. Dès la seconde année, la greffe s’avère donc être le traitement le moins coûteux.
Depuis le plan greffe, lancé en 2000 par le gouvernement pour soutenir et améliorer la greffe en France, l’activité de greffe rénale est passée d’environ 1900 greffes à près de 3000 greffes par an. Ce plan a ainsi permis d’améliorer la qualité et la durée de vie de près de 5500 personnes depuis sa création, et ce tout en diminuant les coûts.

Pour développer l’activité de greffe rénale, deux axes sont privilégiés
– améliorer le fonctionnement des équipes de prélèvement d’organe
L’activité de transplantation ne peut se concevoir sans une amélioration de l’activité des prélèvements d’organes. La mise en place et la formalisation d’un réseau régional et l’existence de nouvelles autorisations afin que les établissements de la région puissent développer cette activité sont en cours.
– développer l’activité de donneurs vivants
La transplantation à partir de donneur vivant reste faible en France (5%) et marginale à Amiens, et ceci malgré la modification des lois de bioéthique. Une situation en partie liée à l’organisation de la transplantation à partir de donneurs décédés et au fait que la durée d’attente à Amiens est une des plus faibles de France, notamment pour les patients de groupes sanguins A et O. Cependant, pour les patients du groupe B et pour certains patients hyperimmunisés de groupe O, le développement de la transplantation à partir de donneurs vivants devrait permettre de réduire encore cette durée d’attente. De nouvelles modifications des lois de bioéthique sont prévues et devraient faciliter cette activité.

Le don d’organes : dire son choix pour le faire respecter
Le seul moyen de faire respecter son choix est de le dire à ses proches dans le cadre d’une conversation, pour qu’ils puissent en témoigner. Différentes cartes de donneur existent, qui peuvent aider ou conforter les personnes en faveur du don d’organes dans leur démarche, mais elles n’ont pas de valeur légale. Avec ou sans carte, les médecins demandent toujours aux proches quand un prélèvement est possible.
30 % des prélèvements possibles sont refusés. Dans près de 4 cas sur 10, c’est parce que le défunt a déclaré son opposition au don d’organes durant sa vie. Dans les 6 autres cas, l’opposition vient de la famille. Le manque d’informations sur la volonté du défunt est l’une des principales causes de refus de la famille.

Sources : Agence de la biomédecine et CHU d’Amiens

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