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Fraude Assurance Maladie : 4,8 millions d’euros dans les Hauts-de-Seine

L’addition est salée : la fraude à l’Assurance Maladie totaliserait plus de 4,8 millions d’euros en 2013, et ce uniquement dans le département 92… C’est pourquoi la Caisse d’Assurance Maladie des Hauts-de-Seine déploie un plan d’actions.

Objectif : dissuader la transgression

– des actions d’accompagnement – courrier, visite, information – vers les assurés et les professionnels de santé du département pour les sensibiliser au respect des bonnes pratiques, en matière de consommation de soins, comme de prescriptions.
– des contrôles des actes accrus depuis la loi du 13 août 2004 instituant la lutte contre les abus et les pratiques fautives comme un objectif prioritaire de l’Assurance Maladie. En 2013, les équipes d’enquêteurs assermentés de la CPAM ont traité plus de 1 100 dossiers de suspicions de fraude. Si les faits sont confirmés, fraudes ou abus, la caisse d’Assurance Maladie peut saisir une juridiction pénale, ordinale ou civile ou prononcer une pénalité financière proportionnelle au montant du préjudice détecté.
Assurance Maladie 92– en 2013, 70 plaintes ont été déposées contre des professionnels de santé et des assurés. Ces plaintes visent des cas graves de fraudes concernant l’utilisation de documents falsifiés par des assurés (fausses prescriptions médicales) ou la facturation d’actes non réalisés par des professionnels de santé (actes fictifs). Des assurés ou professionnels de santé peuvent aussi être sanctionnés par des pénalités financières (plus de 136 000 euros en 2013).
A noter : Le montant total des fraudes détectées dépasse les 4,8 millions d’euros. Parmi les contrôles réalisés, ceux visant les professionnels de santé, toutes catégories confondues, ont permis de récupérer plus de 3,4 millions d’euros en pratiques frauduleuse et abus.

Quelques exemples de fraudes chez les professionnels :

– En reconstituant son agenda au regard de sa facturation, un professionnel de santé travaillait régulièrement plus de 24 heures par jour.
– Un autre facturait plusieurs soins et déplacements par jours alors qu’il n’était venu qu’une fois chez son patient.
– Il facturait des soins non réalisés pour des patients résidant en EHPAD (établissement d’hébergement des personnes âgées dépendantes), lesquels sont dans l’incapacité de dénoncer ces pratiques étant donné leur état de santé.
– Afin de pouvoir multiplier les transports réalisés pour le compte de l’Assurance Maladie, un taxi avait sous-traité la réalisation de ces transports à une société privée non conventionnée.
– Il facture des transports à l’Assurance Maladie dont le bénéficiaire n’est autre que lui-même : ambulancier et gestionnaire de la société.
– Elle reçoit en séance les enfants le mercredi mais facture à l’Assurance maladie, 3 séances par semaine.

Quelques exemples de fraudes chez les assurés :

– Jugeant son arrêt de travail insuffisant… elle ajoute un 1 devant le 2 (jours) prescrits par son médecin, portant son arrêt à 12 jours.
– Dans sa demande, il omet de préciser certaines sources de revenus afin de pouvoir bénéficier de la CMU complémentaire.
– Il estimait que les prescriptions de son médecin étaient insuffisantes, il s’est donc établi de fausses ordonnances.
– Déclaré à l’Assurance Maladie comme gérant d’une société qui n’avait plus d’activité réelle, il cumulait en fait le bénéfice des indemnités journalières, du RSA et des indemnités chômage.

M.B. Source : Caisse d’Assurance Maladie des Hauts-de-Seine

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11 mars 2014