Confrontées à un afflux de femmes enceintes, les équipes des hôpitaux Européen Georges Pompidou et Necker (AP-HP) ont imaginé, sous l’impulsion du Pr. Jean-Jacques Altman*, un programme de télésuivi à domicile pour les futures mères présentant un diabète gestationnel. Ce système optimise le temps médical et paramédical en exploitant les fonctions de base de la bureautique et les nouvelles technologies de l’information et de la communication.

Cette année 300 patientes vont bénéficier de ce télésuivi soit 10% des 3 000 à 3 500 futures mamans accueillies à Necker ; un taux qui correspond aussi au pourcentage de prévalence du diabète gestationnel chez les parturientes. Gros plan sur une organisation aussi simple qu’efficiente…

Au programme : séance d’information et connexions
Avant de déployer le système de télésurveillance et de courriels de suivi, une séance réunissant au maximum 10 patientes est organisée. Elles reçoivent des informations sur le diabète gestationnel, ses causes, ses conséquences, sa prise en charge. Elles sont aussi initiées à l’auto-surveillance glycémique et diététique et au maniement du tableur sur lequel elles devront inscrire leurs résultats. En effet, cette prise en charge repose sur l’auto-surveillance glycémique qui reflète l’efficacité ou non du régime alimentaire.
Le système a beaucoup d’autres vertus : il évite les déplacements de femmes enceintes, et renforce le lien puisqu’elles peuvent échanger avec l’équipe trois fois par semaine, alors que les consultations classiques étaient au mieux bimensuelles. « Malgré la « froideur » de l’outil, le contact interactif est plus fréquent et augmente finalement la chaleur du lien. » souligne le Pr Altman.
Autres avantages : la transmission régulière améliore les soins, prévient les complications potentiellement graves car les décisions sont prises plus vite et sont mieux organisées. Ces échanges efficaces rassurent et contribuent à l’éducation du patient que renforcent encore les lettres ou les flashs d’information et le lien permanent au site du service www.hegp.fr/diabeto
Du point de vue de la maîtrise des coûts, l’avantage est majeur car le télésuivi remplace avantageusement les prises en charges classiques de un à deux jours en hôpital de jour. L’autre économie porte sur les coûts de transport. « En moyenne nous recevons 10 courriels par patiente, jusqu’à 25. Cela évite autant de consultations. » précise le Pr Altman mais difficile de donner un montant des économies réalisées.
Avant toute approche médico-économique précise, l’activité doit encore être reconnue et recensée. Pour l’instant le coût est virtuellement de « zéro », puisqu’il s’agit d’échanges de courriels soutenus par notre énergie. Même valorisé, cela restera considérablement moins cher que la prise en charge classique.
A terme, la télétransmission des données sera entièrement sécurisée ; la loi va en préciser les dispositions techniques. Une application « clé en mains » pourrait être utilisée par toutes les équipes obstétrico-diabétologiques. Cela génèrera un surcoût minime par rapport aux économies que le système permet de réaliser, avec une sécurité préservée, voire renforcée. La population atteinte de diabète gestationnel a des caractéristiques similaires, des critères diagnostics semblables, une prise en charge homogène, des objectifs thérapeutiques identiques, c’est donc un modèle idéal pour une approche télé-médicale, contrairement au diabète patent de type 1 ou 2 ou les considérations médicales et psycho-socio-culturelles imposent des thérapeutiques hautement personnalisées.

Définition du diabète gestationnel**
Le diabète gestationnel est une élévation, le plus souvent modérée de la glycémie, qui est diagnostiquée pour la première fois au cours d’une grossesse. Cela peut correspondre à deux situations différentes. Dans le premier cas, la femme enceinte chez qui l’on découvre ou l’on redécouvre un diabète, avait en réalité déjà un diabète de type 2, resté méconnu ou oublié jusque là, et qui est diagnostiqué pendant la grossesse (souvent lors du premier trimestre). L’anomalie glycémique persiste bien sûr après l’accouchement. Dans le deuxième cas, c’est le véritable diabète gestationnel : l’anomalie glycémique est révélée à l’occasion de la grossesse, souvent plus tardivement que le premier trimestre, avec un retour à la stricte normalité dès l’accouchement. Il existe également une troisième situation qui est la concomitance de l’apparition du diabète de type 1 et de la grossesse. Peu importe, la conduite à tenir pendant la grossesse est la même, quelle que soit la situation. Dans le diabète gestationnel « véritable », il n’y a pas de risque de malformation, car le trouble glycémique survient après la constitution des organes du bébé. Les risques sont une prise de poids excessive (macrosomie) du fœtus avec des risques traumatiques à la naissance pour le bébé et plus de césarienne pour la mère. Une hypoglycémie chez le nouveau né est possible à la naissance.. Il n’y a pas de risque de diabète chez le bébé, mais un risque possible plus tard dans sa vie du à une hérédité familiale, risque évitable avec les mesures de prévention.

Le diabète gestationnel plus fréquent aujourd’hui qu’hier
Si, en matière diagnostic, les recommandations évoluent régulièrement, il y a un consensus scientifique international sur la nécessité de mieux le rechercher, donc sa fréquence apparente va augmenter. Elle augmente aussi en valeur absolue parce que les femmes enceintes sont en moyenne plus âgées et davantage en surpoids, deux facteurs de risque majeurs avec les antécédents familiaux de diabète de type 2. Totalement asymptomatique, Il faut donc le rechercher pour le trouver, y compris en médecine de ville.

Les risques pour l’enfant et sa mère
A court terme, l’enfant a un risque d’être macrosome, de poids supérieur à 4 kg à terme, ce qui peut entraîner des difficultés obstétricales en cascade, et une morbidité importante (blessures) mais heureusement pas de mortalité. Pour la mère à court terme, outre le risque de césarienne, il y a un risque majoré d’hypertension gravidique voire d’éclampsie, des complications graves. A moyen/long terme, message très important, 30 % à 50 % de ces femmes vont développer un diabète de type 2. Le diabète gestationnel en est le facteur prédictif le plus important. C’est pourquoi il faut continuer à suivre la maman fréquemment au cours des premières années après la grossesse pour les aider à lutter contre le surpoids. Quant au bébé, il cumule 3 facteurs de risque : le risque héréditaire, celui des mauvaises habitudes alimentaires familiales et le rôle délétère de l’environnement fœtal hyperglycémique qui prédispose à l’obésité et ses complications métaboliques. Sans culpabiliser les mères, il est très important d’attirer leur attention sur ce dernier point pour les motiver.

Source : www.reseau-chu.org d’après un article publié dans le webzine de l’AP-HP
* Responsable de l’unité fonctionnelle « Diabétologie, nutrition et endocrinologie » à l’Hôpital européen Georges-Pompidou (AP-HP) – **Source : Altman J.J., Prise en charge de la femme dont le diabète est découvert pendant la grossesse : le diabète gestationnel, http://www.hegp.fr/diabeto/gynecogrossesse.html , le 20/09/2011.

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